Αντιμέτωποι με ηθικά διλήμματα είναι οι γιατροί σε χώρες όπου τα ελλειμματικά συστήματα υγείας δεν άντεξαν να σηκώσουν το βάρος της πανδημίας του κορονοϊού ● Οι έκτακτες καταστάσεις σε συνδυασμό με τους περιορισμένους πόρους σε ανθρώπινο δυναμικό και υγειονομικό υλικό απαιτούν οδυνηρές αποφάσεις για το ποιοι ασθενείς θα αφεθούν να πεθάνουν και ποιοι θα έχουν την ευκαιρία να νοσηλευτούν σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.
Η πανδημία του Covid-19 έθεσε σε δοκιμασία τα συστήματα υγείας των χωρών όλου του πλανήτη και αποκάλυψε αδυναμίες, κενά και ελλείψεις ακόμα και στις πλέον αναπτυγμένες χώρες.
Η υψηλή μολυσματικότητα του ιού σε συνδυασμό με τους περιορισμένους πόρους σε ανθρώπινο δυναμικό και υγειονομικό υλικό, την έλλειψη προσωπικού προστατευτικού εξοπλισμού σε παγκόσμιο επίπεδο, την υποχρηματοδότηση και την υποβάθμιση των δημόσιων νοσοκομείων, τη λεηλασία των εθνικών συστημάτων υγείας δημιούργησαν μια πρωτόγνωρη συνθήκη στις περισσότερο πληγείσες περιοχές, όπου η μαζική προσέλευση βαρέως πασχόντων ασθενών αποδείχτηκε μη διαχειρίσιμη.
Γιατροί και νοσηλευτές ρίχτηκαν σε μια άνιση μάχη που ξύπνησε μνήμες από εμπόλεμες περιοχές, όταν γινόταν ταξινόμηση των τραυματιών ανάλογα με τη βαρύτητα του τραύματος και στη συνέχεια επιλογή για το ποιος θα αφεθεί να πεθάνει, δίνοντας προτεραιότητα σε κάποιον που είχε περισσότερες πιθανότητες να ζήσει.
Ετσι και τώρα το υγειονομικό προσωπικό πρώτης γραμμής κλήθηκε να λάβει οδυνηρές αποφάσεις πριν εφαρμόσει τη διαδικασία «triage» ενός αναδυόμενου επιστημονικού κλάδου: της Ιατρικής των Καταστροφών.
Η Ιατρική των Καταστροφών ειδικεύεται στην αντιμετώπιση έκτακτων περιστατικών με πολυάριθμα θύματα (πόλεμοι, πλημμύρες, πυρκαγιές, πανδημίες, ακόμα και τρομοκρατικές επιθέσεις) και όσο πιο απροετοίμαστο και αδύναμο είναι ένα εθνικό σύστημα υγείας, τόσο μεγαλύτερες είναι οι συνέπειες μιας καταστροφής που αφορά τον υγειονομικό τομέα καθώς δεν υπάρχει η δυνατότητα παροχής επαρκούς και ποιοτικής περίθαλψης για όλους.
Ετσι η μέθοδος «triage», η οποία προέρχεται από το ιατρικό πρωτόκολλο που ακολουθούνταν σε περιόδους πολέμου και σημαίνει τη «διαλογή» ασθενών με βασικό στόχο την επιβίωση όσων το δυνατόν περισσότερων, αποτελεί μονόδρομο. Συνιστά όμως και μια θλιβερή ομολογία συστημικής απαξίωσης της ανθρώπινης ζωής.
Στη διεθνή βιβλιογραφία έχει αποτυπωθεί ο έντονος προβληματισμός των επιστημόνων σχετικά με τα κριτήρια επιλογής των ασθενών που χρήζουν άμεσης βοήθειας. Η ηλικία του θύματος αποτελεί ένα από τα πρώτα κριτήρια που φαίνεται ότι λαμβάνει υπόψη η ιατρική κοινότητα, όπως έγινε στην Ιταλία, την πρώτη ευρωπαϊκή χώρα που επλήγη από τον Covid-19 και εκείνη που εφάρμοσε πρώτη τη μέθοδο «triage».
Γιατροί στα νοσοκομεία της Λομβαρδίας επισήμαιναν στα μέσα μαζικής ενημέρωσης ότι ο μέσος όρος ηλικίας των θανόντων (άνω των εβδομήντα ετών) δεν σημαίνει σε καμία περίπτωση ότι μόνο η τρίτη ηλικία βρίσκεται σε κίνδυνο, αφού οι γηραιότεροι κατέληγαν επειδή, μπροστά στο αδιέξοδο, οι γιατροί επέλεγαν να παρέχουν εντατική φροντίδα σε νεότερους.
Δεύτερο κριτήριο είναι τα υποκείμενα νοσήματα των ασθενών που ελαχιστοποιούν τις πιθανότητες επιβίωσης ή απαιτούν περισσότερο χρόνο παραμονής σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Σύμφωνα με αυτό, ασθενείς με μεγαλύτερες πιθανότητες να επιζήσουν μεταφέρονται στους λιγοστούς διαθέσιμους αναπνευστήρες, ενώ όσοι έχουν βαριά συνοδά νοσήματα και υψηλό δείκτη ευαλωτότητας αποκλείονται από αυτό το επίπεδο φροντίδας.
Η χρονική προτεραιότητα, δηλαδή η σειρά με την οποία οι ασθενείς φτάνουν στα νοσοκομεία, αποτελεί ακόμα ένα κριτήριο που προτείνεται από πολλούς, ενώ δεν είναι λίγοι όσοι ζητούν να ληφθεί υπόψη ο κοινωνικός ρόλος των κινδυνευόντων θυμάτων, ο οποίος αποβλέπει στη διατήρηση της ζωής που προσφέρει το μεγαλύτερο δυνατό όφελος (;) για την κοινωνία και δίνει, για παράδειγμα, περισσότερες πιθανότητες διάσωσης σε έναν καθηγητή έναντι ενός άνεργου ή άστεγου.
Οι επικριτές της διαδικασίας «triage» κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου ότι υιοθετεί ρατσιστικά κριτήρια και επισημαίνουν την ομοιότητά της με την προβληματική της ευθανασίας και την εκμηδένιση του έννομου αγαθού της ανθρώπινης ζωής ατόμων με σοβαρά προβλήματα υγείας.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες προς γιατρούς σε Ιταλία, Βρετανία, ΗΠΑ
Η ιατρική κοινότητα υποστηρίζει την αναγκαιότητα της διαλογής ασθενών και επανεξετάζει τις κατευθυντήριες οδηγίες με σκοπό να άρει τα τραγικά ηθικά διλήμματα των επαγγελματιών υγείας πρώτης γραμμής.
«Δεν θέλουμε να κάνουμε διακρίσεις, αλλά πρέπει να εξασφαλίσουμε ότι το ιατρικό προσωπικό δεν είναι μόνο του ενώπιον μιας τόσο δύσκολης ηθικής επιλογής» δήλωσε ο Λουίτζι Ριτσιόνι, αναισθησιολόγος και επικεφαλής της Επιτροπής Δεοντολογίας του Ιταλικού Κολεγίου Αναισθησίας, Αναλγησίας, Αναζωογόνησης και Εντατικής Θεραπείας (SIAARTI), το οποίο επισημαίνει στο υγειονομικό προσωπικό ότι θα πρέπει να ακολουθήσει κριτήρια διανεμητικής δικαιοσύνης εξαιτίας των περιορισμένων πόρων υγείας και μάλιστα όχι μόνο για φορείς του Covid-19, αλλά για όλους όσοι χρήζουν νοσηλείας σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.
Σύμφωνα με τους συγγραφείς, που είναι γιατροί, η διαλογή πρέπει να εγγυάται ότι πρόσβαση σε ΜΕΘ θα έχουν οι ασθενείς με μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχούς θεραπείας και ως εκ τούτου «μπορεί να είναι απαραίτητο να καθοριστεί ένα όριο ηλικίας». Οσοι ηλικιωμένοι έχουν μικρή πιθανότητα ανάκαμψης ή τους έχουν απομείνει πολύ λίγα χρόνια ζωής ακόμα και αν επιβιώσουν, θα πρέπει να αφεθούν να πεθάνουν.
Ακούγεται σκληρό αλλά, όπως υποστηρίζει το έγγραφο, «η εναλλακτική δεν είναι καλύτερη: σε περίπτωση ολικού κορεσμού των διαθέσιμων πόρων, το κριτήριο της χρονικής προτεραιότητας θα ισοδυναμούσε με τον αποκλεισμό βαρέως πασχόντων ασθενών επειδή είχαν την ατυχία να προηγηθούν άλλοι». Εκτός από την ηλικία, οι Ιταλοί γιατροί καλούνται να αξιολογήσουν προσεκτικά τα υποκείμενα νοσήματα των ασθενών, λαμβάνοντας υπόψη ότι η νοσηλεία ασθενών με καλύτερη κατάσταση υγείας θα είναι πιο σύντομη και θα δώσει το χρονικό περιθώριο νοσηλείας σε περισσότερους.
Στη Βρετανία, που μετράει ήδη περισσότερους από 7.000 θανάτους και είναι η μοναδική χώρα της οποίας ο πρωθυπουργός νοσηλεύτηκε σε ΜΕΘ, οι κατευθύνσεις της Βρετανικής Ιατρικής Ενωσης (BMA) ξεκινούν με την επισήμανση ότι είναι και νόμιμο και ηθικό να δοθεί προτεραιότητα μεταξύ των ασθενών. «Οι ασθενείς που έχουν μεγάλη πιθανότητα να πεθάνουν ή απαιτούν παρατεταμένη εντατική υποστήριξη δεν θα ληφθούν υπόψη και θα πρέπει να λάβουν άλλες μορφές περίθαλψης» αναφέρουν οι οδηγίες.
Ο πρόεδρος της Επιτροπής Ιατρικής Δεοντολογίας της Ενωσης δήλωσε στο BBC ότι, «παρά τις ηρωικές προσπάθειες, ένα τσουνάμι ασθενών με Covid-19 θα συνθλίψει τις ΜΕΘ και οι οδηγίες έχουν στόχο να απαντήσουν στα δεοντολογικά ζητήματα που θα ανακύψουν και να υποδείξουν τρόπους αντιμετώπισής τους, αν και δεν είναι δυνατόν να ανακουφίσουν αυτούς που θα λάβουν τις αποφάσεις. Θα απαιτηθούν σκληρές επιλογές, θα υπάρξει και θυμός και πόνος, αλλά οι αποφάσεις πρέπει να παρθούν».
Ολοι οι ασθενείς λοιπόν θα μπορούν να λάβουν παρηγορητική φροντίδα, αλλά η εντατική φροντίδα δεν φτάνει για όλους και γι' αυτήν θα πρέπει να τεθούν «κατώτατα όρια» και να συνεκτιμηθούν παράγοντες όπως η ηλικία και η συννοσηρότητα. «Πολλοί από εμάς έχουν γονείς και ανησυχούμε για το κριτήριο με βάση την ηλικία. Δεν πρέπει να παραβλέψουμε ότι πολλοί 80χρονοι είναι σε καλύτερη σωματική και ψυχική κατάσταση από 65χρονους. Οι 80χρονοι δεν πρέπει να διαγραφούν» αντέτεινε (BBC) ο σύμβουλος φροντίδας ηλικιωμένων, δρ Αλεξ Μπράουν.
Μετρώντας περισσότερους από 13.000 νεκρούς και αναμένοντας πολύ περισσότερους, κρατικοί αξιωματούχοι των αμερικανικών Πολιτειών επανεξετάζουν τις συστάσεις που δόθηκαν το 2004 κατά τη διάρκεια του πολύνεκρου τυφώνα «Κατρίνα». Σύμφωνα με τον γιατρό Στέφεν Κάντριλ από το Κέντρο Υγείας του Ντένβερ, που συμμετείχε στην κατάρτιση των οδηγιών της Εθνικής Ιατρικής Ακαδημίας, ο γενικός κανόνας προς τους γιατρούς είναι «ψάχνετε το καλύτερο αποτέλεσμα για τον μεγαλύτερο αριθμό ασθενών».
Στη Νέα Υόρκη οι οδηγίες περιλαμβάνουν ως κριτήριο την ηλικία, αλλά απορρίπτουν τη χρονική άφιξη του ασθενούς στο νοσοκομείο, ενώ στη Μινεσότα προτείνεται η αφαίρεση αναπνευστήρα από ασθενή που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία και αποκλείονται από εντατική φροντίδα ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια και καρδιακή ανεπάρκεια. Στο Μίσιγκαν οι ειδικοί δίνουν τη δυνατότητα προτεραιότητας σε όσους προσφέρουν «σημαντικές κοινωνικές υπηρεσίες, όπως γιατροί, νοσηλευτές, στρατιωτικοί και πυροσβέστες» και στο Σιάτλ εκφράζονται ήδη φόβοι για θεσμικό ρατσισμό απέναντι σε Αφροαμερικανούς και μετανάστες.
Τι λένε οι νομικοί για την ποινική ευθύνη των γιατρών
Η μέθοδος διαλογής των ασθενών απασχόλησε τη νομική επιστήμη ως προς την ποινική ευθύνη των γιατρών. Τρεις διακεκριμένοι ποινικολόγοι μιλούν στην «Εφ.Συν.» για τη σύγκρουση καθηκόντων των γιατρών μπροστά στην αδιέξοδη κατάσταση ανάγκης, απορρίπτουν το κριτήριο ιεράρχησης της ανθρώπινης ζωής και κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου για επιλογές που παραπέμπουν στο εθνικοσοσιαλιστικό καθεστώς
Δεν μπορεί να τεθεί θέμα αδίκου πράξεως όταν ένας γιατρός βαρύνεται με το καθήκον να σώσει έναν ασθενή έναντι ενός άλλου, όταν μόνον ένας από τους δύο μπορεί να σωθεί. Ενας κανόνας που θα είχε ως περιεχόμενο την προσταγή «σώσε και τους δύο κινδυνεύοντες, ακόμα κι αν μπορείς να σώσεις μόνον έναν» θα ήταν παράλογος και επομένως ανίσχυρος, αφού θα παραβίαζε τη θεμελιώδη αρχή του δικαίου «impossibilium nulla est obligatio» («ουδείς υποχρεούται εις τα αδύνατα»).
Υπάρχει δηλαδή μια αδιέξοδη κατάσταση ανάγκης, η οποία δεν μπορεί να επιλυθεί βάσει του άρθρου 25 του Ποινικού Κώδικα, το οποίο απαιτεί σημαντική διαφορά μεταξύ αποτρεπόμενης και προκαλούμενης βλάβης. Από την άλλη πλευρά η σωτηρία πολλών εις βάρος ολίγων σήμερα κρίνεται πλέον ως περίπτωση αποκλεισμού του καταλογισμού βάσει του άρθρου 33 του Ποινικού Κώδικα. Αξίζει να σημειωθεί ότι το Ομοσπονδιακό Συνταγματικό Δικαστήριο της Γερμανίας με απόφασή του τη 15η Φεβρουαρίου 2006 έκρινε αντισυνταγματική διάταξη νόμου για την ασφάλεια της εναέριας συγκοινωνίας ως ειδικής περίπτωσης κατάστασης ανάγκης.
Συγκεκριμένα προβλεπόταν η κατάρριψη επιβατηγού αεροσκάφους από τις ένοπλες δυνάμεις της χώρας και επομένως ο θάνατος όλων των επιβατών, για να αποτραπεί τρομοκρατική επίθεση που θα κόστιζε τις ζωές πολύ περισσότερων, όπως έγινε με την επίθεση στους Δίδυμους Πύργους της Νέας Υόρκης. Οπως αναφέρει η απόφαση του γερμανικού Συνταγματικού Δικαστηρίου, η διάταξη αυτή μεταχειρίζεται τους επιβάτες ως απλά πράγματα, ως μέσα προς σωτηρία άλλων, απεκδύει της ιδιότητάς τους ως υποκειμένων του δικαίου και αρνείται την αξία τους ως ανθρώπων.
*Καθηγητής Ποινικού Δικαίου, πρόεδρος Ινστιτούτου Ευρωπαϊκού και Διεθνούς Ποινικού Δικαίου
Η αξία της ζωής ως απόλυτο αγαθό δεν φθίνει με την πάροδο του χρόνου και ως εκ τούτου από συνταγματική άποψη καθίστανται ανεπίτρεπτες σταθμίσεις με βάση την ηλικία του ασθενούς. Οσο για το κριτήριο του κοινωνικού ρόλου των ασθενών, πρόκειται για ένα κριτήριο με αμιγώς «χρησιμοθηρικό» χαρακτήρα, αφού αποβλέπει στη διατήρηση της ζωής που αποφέρει για την κοινωνία μεγαλύτερο συνολικό όφελος και έρχεται σε ευθεία παραβίαση με την απόλυτη προστασία της ανθρώπινης αξίας αλλά και με την ελευθερία ανάπτυξης της προσωπικότητας και την προστασία της ιδιωτικής ζωής.
Προβληματικό είναι και το κριτήριο της χρονικής προτεραιότητας που εναρμονίζεται με την αρχή «prior tempore potior jure» («πρότερος κατά χρόνον, ισχυρότερος κατά δικαίωμα»), αφού θα είχε αποτέλεσμα να παρέχεται κατά προτεραιότητα ιατρική φροντίδα σε ασθενή του οποίου η κατάσταση της υγείας του επιτρέπει την αναβολή, επειδή είχε απλώς την τύχη να εντοπιστεί νωρίτερα από τις ομάδες διάσωσης σε σχέση με άλλον βαρύτερα τραυματισμένο.
Οπως έχω αναπτύξει στο βιβλίο μου «Ιατρική Ποινική Ευθύνη – Γενικές έννοιες και Ειδικά Ζητήματα» (εκδόσεις Νομική Βιβλιοθήκη, 2014) και ειδικότερα στο κεφάλαιο της Ιατρικής των καταστροφών (σελ. 145-182), περιθώριο για στάθμιση και κατανομή των θυμάτων σε επίπεδα προτεραιοτήτων επιτρέπει μόνο η σύγκριση των εννόμων αγαθών που βρίσκονται σε κίνδυνο.
Ωστόσο όταν όλα τα θύματα διατρέχουν κίνδυνο ζωής, τότε δεν τίθεται θέμα αξιολογικής στάθμισης διαφορετικών εννόμων αγαθών. Στις περιπτώσεις αυτές ο γιατρός βρίσκεται σε αδιέξοδο και στο στάδιο αυτό κατευθυντήριο ρόλο μπορούν να έχουν μόνο οι ήδη διατυπωμένες από την ιατρική επιστήμη αρχές του «διαχωρισμού». Ωστόσο σε περιπτώσεις που έχουμε ασθενείς της ίδιας ακριβώς βαρύτητας το πρόβλημα το λύνει ο Ποινικός μας Κώδικας με το άρθρο 33, «Αδυναμία αποφυγής του αδίκου», η εφαρμογή του οποίου οδηγεί σε αποκλεισμό του καταλογισμού του γιατρού, που θεσμοθετήθηκε με τον νόμο 4619/2019.
*Επίκουρη καθηγήτρια Ποινικού Δικαίου και Ποινικής Δικονομίας της Νομικής Σχολής Αθηνών
